院長コラム

5月29日当院におけるテレビ朝日報道ステーションの取材で、

「医療用マスクが不足している」ことを報道していただいたところ、

各地からN95マスクを送っていただきました。これから予想される第２波、第３波を迎えるにあたり、スタッフ一同呼吸器のクリニックとして今後とも地域医療に少しでも貢献していきたいと思っております。皆様のご好意、本当にありがとうございます。この場をかりまして御礼申し上げます。

新型コロナウイルス感染症において、抗体検査は現在キットをとりよせれば診療所でも検査は可能です。
抗体検査を施行する目的としては
1：現在自分が新型コロナウイルスに感染しているかどうかを知りたい
2；自分に抗体があり、今後感染しない状態かどうかを知りたい
の2つがあるかと思います
　先にお話したように、ウイルス感染をおこすとその免疫反応としてIgM、IgGという抗体が産生されます
この抗体は、通常感染後2-3週間後に上昇するとされ、免疫のはじめに作られるIgM抗体は、短期間で消失し、その後免疫抗体として強力なIgGが上昇し、しばらく持続して上昇するとされています（新型コロナウイルスではIgMはできにくいとする報告もあります）
感染後2週間以上経過していると、すでに発熱をふくめた何らかの症状があるか、あるいは重症肺炎をおこしている時期であり、PCR検査が拡充している現在、精度の高いPCR検査をうける必要があります。
そのため　抗体検査は「症状がまったくないが感染が心配。しかし現在PCR検査をうける対象にならない」という場合と思われます。しかし、先にお話したように新型コロナ感染症は感染早期に感染力が強く、抗体が検出される時期になるとすでに周囲への感染力のピークはすぎていることになり、感染予防の意味があるかどうかは疑問が残ります。
　また自分に抗体があるかどうかの目的で検査をうける場合、問題となるのは
�@現在いくつか使用されている抗体検査キットの精度にバラツキがある
�A「抗体が陽性」イコール「感染はしない」といういわゆる免疫パスポートではない、の2点です
　5月20日付けで日本感染症学会が　現在使用されている4社の抗体キットの精度を報告していますが、使用するキットによって精度にばらつきがあると結論づけています。特に特異度はキットによっては90％以下のものもあり、本当は陰性なのに「陽性」と誤って判断されてしまう可能性があることになります。またWHOのテドロス事務局長は4月24日の定例会見で、「抗体検査が陽性だったとしても再度感染しないという証拠はない」と明言しました。抗体は「ある」だけでは感染防止にはならずウイルスと戦えるだけの十分量がないと意味がなく、また新型コロナウイルスの抗体がどの程度持続するのかはまだわかっていません。

　某パーソナルジムが、トレーニング希望者全員に新型コロナウイルス検査を施行することになったことが報道されていますが、この抗体検査をする目的はなんでしょうか。現在感染をしていないことの証明でしょうか。あるいは抗体をもっている人だけ選別することでしょうか。
　抗体をもっている人だけが入会できるとすれば、日本の抗体保有率の報告では一般に0．5〜1％程度ですので、100人申し込んでもせいぜい1人くらいしか入会できないことになります。
　逆に、当初抗体が陰性の人が入会したとしても、トレーニングをうける数ヶ月間の間、定期的に抗体検査を施行しなければならず、また途中で抗体陽性となった人がでた場合、すでのその周囲の人たちは濃厚接触者になる可能性があります。結局は「できるだけ感染を予防する策をお互いにとる」といったことしかないことになります。
　少し調べたところ抗体検査キットの原価は概ね一人あたり5000円前後ですので、人件費を加えても、20000円以上で検査をおこなっている医療機関での検査を考えている方は「今の自分に検査が本当に必要かどうか」もう一度考え直したほうがいいと思われます。
　以上から現時点での抗体検査についての結論（私見）は以下のとおりです
�@抗体検査を実施するならもう少し精度が安定したキットがでてから使用したほうがいい�A新型コロナウイルス感染症において、急性期の診断目的からは疑問符が残る
�B抗体検査は「市中にどのくらい抗体保有率が増加しているかのめやすとしての調査対象の検査」と考えられ、個人がうけても不確定な要素が多い�C今後ワクチンが開発された時点では、将来的には抗体検査は、ワクチン再接種の判断には有効と思われる

感染症とは、ウイルスや細菌が体内に侵入して増殖し、発熱・下痢・せきなどの症状がでる状態をいいます。スペイン風邪をはじめ、人類は、感染症と常に戦いながら、あるいはある意味でこれらの微生物と共存しながら生きてきました。

ひと昔前、日本では人々がおそれていた感染症として結核があります。結核死亡数は昭和18年約17万人に達し、その多くは20代前半の青年でした。有効な結核の薬が十分でなかった当時、結核の治療は外科手術が主流でした。私が大学で所属していた日本胸部外科学会は、結核外科の治療を主眼として昭和23年に発足しています。

昭和35年に発刊された遠藤周作の「海と毒薬」は、九州大学生体解剖事件を題材とした小説ですが、中にでてくる結核手術である胸郭成形術（肋骨切除により、結核でおかされた肺を虚脱させ排菌を停止させる手術）の場面では、「第一肋骨切除にともなう出血から、患者が手術中に死亡する場面」が生々しく描写されています。

その後、昭和18年のストレプトマイシンにはじまった抗結核薬の開発は、昭和23年パス、27年イソニアジド、29年ﾋﾟﾗｼﾞﾅ、36年エタンブトール、そして昭和38年のリファンピシンに至り、結核の死亡率は急速に低下しました。この抗結核薬の普及により、結核の標準治療は外科医の手を離れて内科に移行しています。

現在、新型コロナウイルスに対して、結核のように有効な薬の開発が１日も早く待たれています。

　細菌に対する抗生物質は数多く臨床で用いられている一方で、ウイルスに対する薬の種類は圧倒的に少ないのが現状です。

これはウイルスが細胞内に寄生して、細胞側の機構を利用しながら増殖するため、ウイルスの増殖を抑えようとすると、細胞側の機能に影響してしまい、正常な細胞を壊してしまうためです。また、ウイルスに感染し、細胞内で増殖しはじめた時点では、自覚症状に乏しく、症状が出現して検査が陽性にでる時期になると、すでにウイルス量はピークを迎えており、ウイルスの増殖を抑制しても症状が緩和しにくく、またウイルスに対する過剰な免疫反応がおこると抗ウイルス薬だけでは対処が困難になるためです。

【以下日本の結核死亡数におけるグラフ（筆者作成）】

台湾衛生福利部疾病管制署（台湾CDC）から、5月1日にJAMA InternalMedicine(オンライン版)に発表された論文には、100人の感染者と2761人の接触者の追跡結果から、新型コロナウイルス感染症における「時期における感染力の違い」が報告されています

その要点は「新型コロナウイルスは、発症前から発症5日目までに周囲に感染させるリスクがあるが、発症6日以降での感染リスクはほとんどない」とするものでした。

以前から、このウイルスは発症前からの感染リスクがあることは知られていましたが、「発症後は5日までに感染力があり、6日目以降はない」とする報告は事実であるとすれば衝撃的です。ウイルスはすこしずつ変異しているので、台湾での流行がそのまま世界レベルであてはまるかどうかは疑問ですが、これが事実だとすれば、肺炎を起こして入院を要するのは通常は発症5日以降ですから、入院した時点ではすでに感染力はなく、現在重症肺炎を治療している医療従事者からみると、ある意味朗報です。

その一方、発症前あるいは発症早期において、感染力が強いということは、家庭内での感染が最も問題となるということになります。

その意味でも、PCR検査の拡充、抗原検査の普及が急がれています。

私が医師になった時期は、ＰＣ、携帯電話、インターネットはもちろん、ワープロさえなかった時代で、大学病院からの呼び出しは、ポケットベル、スライド作りは手書き、資料の検索は、図書館で目次を一つ一つみながら探していました。現在、携帯電話は生活の必需品ですし、講演会をする時もＰＣのおかげで講演直前まで自分で内容を変更することが可能です。また、医療現場でもオンライン診療や、ロボット支援手術のおかげで、遠隔で手術もできる時代になりました。学会や研究会も、このところWEB上での発表や、ZOOMでの検討会になっています。新型コロナウイルス感染が世界中に広がった現在、もしこれらの通信手段がなかったら、どのような世界になっているのかは想像がつきません。

その一方で、SNSなどを通じて、風評被害や誤った情報が一瞬で拡散する時代になっていることも事実です。長野県の住職からは、年に数回「はがき伝導」としていろいろなお話のお手紙をいただきますが、一瞬で膨大な情報を受け取ることのできる現代において、1枚のはがきのほうが、訴える力が大きいように感じます。

厚生労働省は新型コロナウイルス感染が疑われる人が「帰国者・接触者相談センター」へ相談し、専門外来を受診する目安を変更し、従来の「37.5℃以上4日間」という体温の目安を削除しました。相談しても「体温が条件にあてはまらないため、PCR検査がうけられなかった人」の中で、軽い風邪症状から急速に悪化する症例が相次いだことが変更の背景にあると思われます。

ただ今回の変更は、逆にいえば、基準があいまいになってしまいました。

要するに「体調が悪ければ、特に高齢者や、基礎疾患のある人は、はやく相談してPCR検査をうけるよう」との意味にとれますが、実際は基準があいまいになった一方で、現在のPCR検査の体制では、相談をうけた人がそのまま全員PCR検査がうけられるとはとても思われません。

また、「高齢者は重症化する」といっても、PCRを優先的にうけさせてもらえる年齢は何歳からなのか、「糖尿病が重症化する基礎疾患である」といわれても、食事療法だけでコントロールできている人と、インスリン注射が必要な人でのリスクは大きな差があると思われます。

　重要なことは、急変する症例をはやく診断して、専門医療機関で入院加療ができる体制を早急に作ることであり、そのためには

�@プライマリケアをするすべての医師が、一人一人の患者さんに対して、検査が必要かどうかを可能な限り判断すること（実際はこれが一番難しいのですが）

�Aその判断に基づいてPCRをすみやかに施行できる体制を整えてもらうこと

�B状態が変化した患者さんを、速やかに入院加療のため受け入れてもらえるよう、保健所ならびに専門医療機関の余力を残すため、周辺の医療機関は負担をできだけかけない努力をすること、が必要と考えられます。

　特に、PCR検査は、マスコミが報道しているようなドライブルスルー検査を拡充する前に、「医療機関からの依頼されたPCR検査をすべてうけいれる体制を整える」ことのほうが先決であると思っています。